«Большевизм – это не политика, это заболевание, это не кредо, это чума. Как и всяческая чума, большевизм возникает внезапно, распространяется с невероятной скоростью. Он ужасно заразен, болезнь протекает болезненно и заканчивается летально. Когда же большевизм, как и всякая болезнь, наконец, отступает, люди еще долго не могут придти в себя. Пройдет немало времени, прежде чем их глаза засветятся разумом».
Уинстон Черчиль
На канале «Интер» в последней авторской передаче «Большая политика с Евгением Киселевым» презентована концепция долгожданной реформы системы оказания медицинской помощи. По данным агентства «Социс», свыше 50% граждан Украины заботят проблемы собственного здоровья, что втрое больше, чем граждан, которых волнует потеря государственного суверенитета или угроза авторитаризма. Соответственно 70% населения страны ждут от власти решительных реформаторских шагов в отрасли.
И хотя обсуждение важных масштабных вопросов в режиме телешоу стало нашей национальной традицией, факт презентации главных направлений медицинских реформ заместителем главы секретариата экономистом Ириной Акимовой откровенно заинтриговал.
10 минут на доставку пациента в больницу?!
По итогам 45-минутного обсуждения первое, на что следовало бы обратить внимание, – так это на результаты интерактивного опроса зрителей канала «Интер», большинство которых тревожит стоимость медицинских услуг. Но госпожа Акимова озвучила другие две главные проблемы в системе здравоохранения: отсутствие стимулов работать у врачей и нехватку ответственности. Наверно, выглядит очень странным, что в системе бюджетной медицины людей больше всего тревожит стоимость медицинских услуг. Это так, если бы в работе ГАИ участников дорожного движения больше всего тревожила стоимость услуг ГАИ. Не менее странными в таком случае выглядят «три кита», на которых стоит концепция реформ, – это доступность медицинских услуг, повышение квалификации медицинского персонала и пропаганда здорового образа жизни.
Если проблема стоимости медицинской помощи у реформаторов не стоит, то нужно понимать, что под доступностью медицинских услуг имеется в виду их удаленность от населения и наверно именно поэтому половина районных больниц в пилотных областях подлежит сокращению, при этом время на доставку пациента до места оказания медицинской помощи должно быть не дольше 20 минут, а для жителей города - не больше 10 минут. Такие сроки даже в нынешних условиях вызывают улыбку.
Как выяснилось позже, кроме проблемы отсутствия стимулов и ответственности, у нас очень мало семейных врачей и в 1,5 раза больше, чем нужно, стационарных коек. Эту информацию можно было бы дополнить еще одним фактом: количество врачей в таких городах как Днепропетровск, Киев, Львов достигает 90 на 10 000 населения, что в 3-4 раза больше, чем в Европе, где платежеспособность населения в разы выше, чем в Украине.
По мнению Ирины Акимовой, мы должны сделать крен в сторону так называемой семейной медицины, ведь 90% помощи в развитых странах, на которые мы равняемся, предоставляется на первичном уровне. Видимо, именно поэтому наибольшая концентрация бюджетных(!) ресурсов должна происходить на вторичном и третичном уровнях предоставления медицинской помощи.
Также было интересно узнать, что в нашей стране на финансирование системы здравоохранения тратится 4% «мощного» украинского ВВП, и главное, что это, оказывается, не так уж и мало. А самое главное, что большинство участников обсуждения заметили реформы, которые уже давно начались, и начались «снизу».
Нужен ли украинцу семейный врач
Как известно, простые вещи, которые лежат на поверхности, очень тяжело замечаются и очень сложно понимаются большими людьми.
Система предоставления медицинской помощи в европейских странах развивалась естественным рыночным путем без административного вмешательства государственных институтов. Стоимость медицинских услуг определял рынок. Позже государство взяло на себя полномочия частично или полностью возмещать из бюджета затраты за предоставленные медицинские услуги. Бюджетные средства тратятся исключительно за конкретную медицинскую услугу. Термин «медицинская услуга» - это продукт рынка. Стоимость медицинской услуги – это интегральная величина, которая формируется исключительно соотношением спроса и предложения, включая многое, в том числе расходы на аренду помещения, аренду оборудования, а также потенциальные судебные расходы и материальные компенсации пациентам.
Производным традиций, культуры и рынка в этих странах является страхование. Оно также возникло добровольно и базировалось на жертвенности и честности.
Современное медицинское страхование заключается в том, что лицо, которое прямо или косвенно, добровольно или принудительно, внося средства на медицинское обслуживание, жертвует их в интересах тех лиц, которые в настоящее время нуждаются в медицинской помощи. Если гражданин будет стремиться вернуть себе внесенные средства или претендовать на чужие средства, используя мошеннические схемы, такая система работать не будет. Видимо, не за горами то время, когда страховая система США развалится, именно благодаря усилиям наших эмигрантов. Бюджетная медицина – это одна из форм страхования и солидарной ответственности.
Как правило, возмещение средств, потраченных на лечение, государство осуществляет через посредников: страховые компании или квазигосударственные институты. Эти посредники выполняют функцию эксперта и арбитра в отношениях между пациентом, врачом и государством.
Семейный врач – это тоже производная рынка. Его не выдумали в уютных кабинетах муниципалитета и не позаимствовали у креолов мексиканского плоскогорья или гуцулов украинских Карпат. Семейный врач как явление формировался в условиях необходимости жесткой экономии средств гражданами. Рынку нужен был специалист, который умел делать все или почти все. А это, соответственно, менее качественно и потому дешевле. По мере того, как платежеспособность граждан повышалась, исчезали проблемы с транспортом и все такое, начала исчезать потребность в таких специалистах. Европа, США, Канада, Австралия, Новая Зеландия отходят от семейной медицины. Все меньше и меньше молодых людей этих стран видят себя в будущем семейными врачами. И этот факт неоспорим.
Если город забит автомобильными пробками, это не значит, что их можно объезжать по левой полосе – там едут встречные машины
Нынешним реформаторам необходимо определяться, каким путем будет развиваться система предоставления медицинских услуг: рыночным или административным.
Если избирается рыночный способ, то в таком случае необходимо создать рынок и его демонополизировать. Для этого - провести не просто масштабную приватизацию медицинской собственности, но и проследить за тем, чтобы эта собственность не оказалась у государства. Дальше его величество рынок определит стоимость медицинских услуг. После чего государство определится, в каком объеме и каким образом возмещать потраченные на лечение средства.
Нужно сказать, что при таком развитии событий наступит массовое прозрение и большинство медицинских услуг скорее подешевеют, чем подорожают. Пациенты начнут сами заботиться о своем здоровье и, идя в супермаркет за пивом и сигаретами, параллельно будут откладывать средства на тромболизис и стентирование. Врачи, получая собственность, получат экономическую независимость, юридическую субъектность и связанную с ними ответственность, о которой так беспокоится Ирина Акимова. Дальше они будут вынуждены самоорганизовываться во врачебные общества и смогут называться представителями свободных профессий.
Если у граждан возникнет желание или необходимость лечиться у врача, который знает и умеет все понемногу, в таком случае у нас появятся семейные врачи.
В случае, когда мы избираем административный путь развития системы предоставления медицинской помощи, а наши врачи будут оставаться на бюджетных ставках, то причем тут термин «медицинская услуга»? Причем тут ее стоимость? Причет тут тезис о низкой стоимости медицинской помощи на первичном уровне?
Какая разница в оплате труда районного прокурора и прокурора генеральной прокуратуры? Какую оплату административно сделать, такой она и будет.
К чему здесь конкуренция и борьба за пациента? Что, участковый милиционер конкурирует с коллегой за правонарушителей или конкурируют пожарники за пожары? К чему здесь 49 статья Конституции Украины? В ней записано все верно: «В учреждениях коммунальной и государственной формы собственности медицинская помощь оказывается безвозмездно, потому что за нее уже оплачено из бюджета». Образно говоря, 49 статья КУ говорит о том, что в стране с правосторонним движением транспортные средства едут по правую сторону дороги. А в стране с бюджетной медициной, где врачи находятся на бюджетных ставках, а государство владеет медицинской собственностью, помощь оказывается бесплатно. Это можно даже и не прописывать в Конституции. Это понятно любому человеку. И если город забит автомобильными пробками, то это не значит, что их можно объезжать по левой полосе – там едут встречные авто. И если врачу не хватает на жизнь денег, выделенных из бюджета, то это не значит, что он имеет право их добывать у пациента. Так же как и налоговый инспектор не может дофинансироваться из кармана предпринимателя. Если с налоговиком или прокурором вариантов немного, то врача из бюджетного сегмента медицины можно спокойно отправить в рынок, так как это произошло в сфере услуг, куда, кстати, при СССР были отнесены врачи.
Власть строит рынок в социальной медицине, оставаясь монополистом
Озвученные Ириной Акимовой проблемы в системе здравоохранения: отсутствие стимулов работать у врачей и нехватка ответственности, - касаются сегмента медицины, где отсутствует неформальная оплата труда со стороны пациента. Однако доля этого сегмента системы предоставления медицинской помощи постоянно уменьшается и неуклонно близится к нулю. Поэтому брать его за основу неверно и нечестно. Это участковые педиатры, терапевты, врачи-лаборанты и т.п. А главное, если их не мотивирует государство – их не мотивирует никто.
Рыночный сектор не имеет проблем с мотивацией. Стоимость трудоустройства в нем достигает 10 000 долларов. Этот сектор страдает от административного вмешательства высшего медицинского руководства в рыночные отношения. Например, необоснованное и безответственное насыщение рынка эскулапами. Большинство работающих в рыночном сегменте врачей считают, что они обслуживают частные финансовые интересы своего непосредственного руководства, а хотели бы работать на себя.
Фактически в бюджетном секторе построен рынок. К сожалению, высшая политическая власть не только не собирается выводить из социальной медицины рыночные отношения, целью которых является получение прибыли, но и под ширмой разделения первичной, вторичной и третичной помощи, продолжает строить рынок в социальной медицине, оставаясь монополистом. Это вообще мировой феномен – построение рынка в бюджетной социальной сфере. Для этого, нужно понимать, готовятся соответствующие законы, о которых известила зрителям канала «Интер» госпожа Акимова.
Когда граждане почувствуют первые результаты реформы – вопрос не риторический. Очень скоро. Эти результаты ничем не будут отличаться от газовой сферы, где расходы за бытовой газ переложены на плечи населения, а крупный промышленный производитель получил преференции. Эти результаты ничем будут не отличаться от налоговой реформы, где крупный бизнес получил обещанные себе каникулы, а малый бизнес поставлен в неприличную позу. В системе оказания медицинской помощи результаты будут такими же. Зажиточная верхушка общества будет лечиться за счет бюджета, и скорость доставки в Феофанию Анны Герман, действительно не будет превышать 10 минут, а большинство граждан страны, оплатив налоги, будут тратить ресурсы из своих доходов, добираясь по полдня в медицинское учреждение.
Тем времем активно продолжится имитация бурной реформаторской деятельности. Чиновники в уютных кабинетах, закатив в потолок глаза, будут определять стоимость измерения артериального давления и передней риноскопии. Местные администрации будут разгонять районные больницы. Высшее медицинское руководство будет тасовать медицинские коллективы: сокращать, переводить, переквалифицировать в семейные врачи и все такое. Врачи будут подносить главным врачам, главные врачи – начальникам управлений, начальники управлений – главам облгосадминистраций и так далее. Пациенты возьмут на себя еще больший финансовый груз, а врачи станут в стойло. В целом, каждый получит свое.
Анатолий Якименко, независимый эксперт реформы системы медицинской помощи
