Можно ли избежать операции при лечении проктологической болезни?

В нашей стране оперируют 75% случаев геморроидальной болезни. За рубежом - только 17-21%...

Проктология является достаточно молодой специальностью, в отдельную науку она выделилась только в 1988 году. Потому каждый врач, который работает в данной отрасли, сталкивается с определенными проблемами – подчёркивает Валерий КОНЕВ, полковник медицинской службы, кандидат медицинских наук, заслуженный врач Украины, хирург-проктолог Центральной поликлиники МВД Украины. Особенно остро стоит потребность усилить внимание к амбулаторному лечению в отечественной проктологии, на что есть ряд как объективных, так и субъективных причин.

Приоритет - амбулаторному лечению!

В первую очередь следует сказать о чрезвычайно широкой зоне обучения будущего врача-проктолога. Студенту медицинского университета дают знания глобального масштаба – то есть те, которые в большинстве случаев ему будут нужны в стационаре, – в основном его учат оперировать проктологические заболевания, акцентируя при этом особое внимание на раке прямой кишки и т.д. Этот подход нельзя считать неправильным - чтобы за малой проктологической проблемой не пропустить большую. Но проблема заключается в том, что навыкам амбулаторной проктологии у нас не предоставлялось достаточного внимания. И это не удивительно хотя бы потому, что большинство преподавателей наших медуниверситетов работают именно в стационарах и прием амбулаторных проктологических больных проводят для их отбора на операции.

Обычно пациенты, да и врачи, считают, что в стационаре представлены лучшие технологии, чем в поликлинике, и обращаются именно туда. А в стационаре им предлагают в первую очередь оперативное вмешательство, а не современные малоинвазивные технологии для лечения проктологических заболеваний, которых там и не должно быть, - они сосредоточены только в поликлинике. Не будем говорить уже о том, что стационары немного «натягивают» показания к оперативному вмешательству - чтобы заполнить койки, для приобретения большей практики оперативного вмешательства и тому подобное.

Если сегодня в США и большинстве стран Европы классическая операция Миллигана-Моргана (при геморрое ІІІ-IV ст.) выполняется только в 17-21% (когда все малоинвазивные методики были использованы, но результата не удалось достичь или он оказался минимальным) - у нас сложилась ситуация с точностью наоборот - малоинвазивные методики не используются или используются мало, а большую часть больных (70-80%), к сожалению, оперируют...

Именно в поликлинике амбулаторно должны получать лечение пациенты с проктологическими заболеваниями, которые достаточно распространены и приносят большие неудобства: геморроидальной болезнью, анальной трещиной, сочетанием трещина-геморрой, запорами, кокцигоденией, анальным зудом и т.д.

Оперативное вмешательство в стационаре показано в редких случаях: при 4 стадии геморроидальной болезни с выпадением узлов (поскольку за счет их выпадения ослабевает анальный сфинктер), при парапроктите, свищах, хронической анальной трещине, которая не поддается консервативному лечению или лечению при помощи малоинвазивных технологий.

Геморроидальная болезнь – самая распространенная

На первом месте среди проктологических заболеваний – геморроидальная болезнь (более чем 40%). В индустриально развитых странах заболевание имеет характер эпидемии. Актуальность проблемы геморроя обусловлена неуклонным ростом распространенности заболеваемости – до 130-150 случаев на 100 тыс. взрослого населения. Пациенты, которые страдают геморроем, в последнее время стали значительно младше (уже есть и школьники!). Социальная значимость проблемы геморроя обусловлена высоким показателем распространенности заболевания среди лиц работоспособного возраста – до 80%, длительными сроками медицинской и социальной реабилитации пациентов, которые перенесли оперативное вмешательство.

Но именно при геморроидальной болезни, как ни при какой другой, оперативного вмешательства нужно избежать любой ценой, отдав преимущество амбулаторному лечению. В старых врачебных пособиях написано: «Пациент, который страдает геморроем, должен ЗАСЛУЖИТЬ операцию своим анамнезом». Если у пациента при геморрое не было болевых ощущений, его оперировать категорически нельзя. После операции у пациента эти болевые ощущения появятся, и человек станет беспомощным, а иногда даже возможна депрессия. В 1924 году проводились исследования касательно анестезии. Проведенные исследования засвидетельствовали, что в человеческом организме наиболее болезненны три участка – это губы, кончики пальцев и задний проход. Потому оперировать пациента с проктологическим заболеванием в случае неиспытывания боли до операции, с тем чтобы он начал её чувствовать после операции – нелогично.

Относительно лечения данного самого распространенного проктологического заболевания (геморроя) существует ряд нерешенных вопросов.

1. Существующие классификации стадий развития геморроя четко характеризуют исключительно стационарный, а не амбулаторный подход к его лечению.

2. Сегодня мы начинаем понимать, что все 3 геморроидальных узла редко гипертрофируются одновременно. Чаще всего один узел при геморроидальной болезни ведущий, а два других не поражены. Но при оперативном вмешательстве удаляют все 3 узла. Возникает вопрос - нужно ли было это делать? И сегодня этого можно избежать.

3. Часто геморрой сочетается с анальной трещиной. Такая трещина образовалась за счет смещения геморроидальных узлов, которые травмируют сами себя и заднюю стенку, выпадая из анального канала. Но существуют и спонтанные трещины, которые образовались за счет нарушения стула. И таких больных с трещинами тоже не нужно спешить оперировать, хотя им обычно предлагают именно операцию. В первом случае сначала необходимо пролечить геморрой, что приводит чаще и к заживлению трещины. Во втором нужно тщательным образом откорректировать рацион питания пациента и достичь нормализации стула, что приведет к выздоровлению.

Современные альтернативы операциям при геморрое

Среди всех малоинвазивных технологий в проктологии сегодня наиболее часто применяется метод лигирования, предложенный Барроном в 1965 году. В Украину он пришел в средине 90-х годов. Метод очень прост и заключается во втягивании сосудистой ножки и ткани геморроидального узла в вакуумную камеру, а затем на узел сбрасывается резиновое кольцо, которое пережимает сосуд, питающий геморроидальный узел, и тот на протяжении 3-5 дней некротизируется и выходит наружу вместе с кольцом. На месте некротизированного узла образуется небольших размеров рана, которая потом эпителизируется.

Пропогандируется, что этот метод безболезнен. В действительности эта процедура редко проходит так прекрасно, как того хотелось бы. Во-первых, она должна применяться только при внутреннем геморрое. Но часто внутренний геморрой сочетается с внешними узлами. И при лигировании внутренних геморроидальных узлов, как правило, наступает тромбоз наружных, что является нежелательным результатом. Во-вторых, после отторжения лигированного узла может наступить кровотечение.

Таким образом, лигирование – все-таки не всегда полностью безопасно и безболезненно...

Инфракрасный коагулятор. Вначале считали, что лазером можно эффективно решить почти все проблемы. Но инфракрасная коагуляция направлена только на артериальные зоны. При этом геморроидальный узел как венозная структура никак не подвергается ее влиянию. Поэтому данная методика отошла на второй план, ее вытеснили более современные.

Геморолиз – одна из наиболее эффективных малоинвазивных технологий современности – метод электрического влияния (отрицательной гальванизации) на внутренний геморроидальный комплекс. Метод достаточно безопасен, безболезнен.

Метод имеет широкие показания, и противопоказаний к этой методике практически не существует. Он показан всем пациентам – с кровотечением, геморроидальным выпадением и т.п. Геморолиз является первым методом выбора и при сопутствующих патологиях, когда больной не перенесет операцию – при сердечно-сосудистых заболеваниях, заболеваниях легких, сахарном диабете и т.п.

Метод открыт учеными США еще в конце ХІХ века. Но длительное время не удавалось создать простой аппарат, на котором мог бы работать только один человек. В Украине первый аппарат для геморолиза появился во Львове в 2003 г., в Центральной поликлинике МВД Украины - в 2007 г. Есть такие аппараты и в других учреждениях нашей страны.

Процедура достаточно комфортна и легкопереносима пациентами. Суть процедуры: при влиянии электрического тока определенной частоты и силы запускается каскад химических реакций в геморроидальной ткани. Впоследствии эта зона запустевает и склеротизируется.

Первично процедура направлена на два геморроидальных узла - например, задний и левый. Лечение одного узла длится 8-10 минут. Через 3 недели, когда произойдёт уменьшение геморроидальной ткани, проводится вторая процедура, направленная на передний и чаще задний узел. При необходимости проводится и третья процедура. При 4 стадии геморроидальной болезни (с кровотечением, выпадением узлов) необходимы повторные курсы по 5-7 процедур.

Что касается криохирургии заболеваний прямой кишки - сам по себе метод хорош и имеет свои показания, но все же его стоит отнести к оперативным методам лечения. Но уже сегодня он отошел на второй план. Метод угрожает опасностями развития кровотечений, парапроктита и т.п.

Какой должна быть операция

При геморрое проводится классическая операция Миллигана-Моргана. Внедрение этой операции имеет свою поучительную историю. До 60-тых гг. прошлого века профессор А.Н.Рыжих (основатель отечественной проктологии) опубликовал и пропагандировал разработанные им операции геморроидэктомии. В 1967 г. его ученик В.Л.Ривкин побывал в Лондоне в первом в мире проктологическом госпитале Св. Марка (1835 г.), где его поразила именно радикальная операция при геморрое. Эту операцию разработали в 30-тых годах английские проктологи Миллиган и Морган. Убедившись в эффективности операции, А.Н.Рыжих в приказном порядке запретил свою же, только недавно обнародованную операцию, и все хирурги клиники перешли на новую методику.

Научиться делать такую операцию раньше у хирургов считалось вершиной совершенства. Сегодня эта радикальная операция претерпела свои изменения. Потому что при этой радикальной операции повреждается большая зона ткани, и заживление длится очень долго – с выраженным болевым синдромом и ухудшением качества жизни.

У каждого хирурга есть свои приемы, которые минимизируют объем удаленной ткани и длину ран. В результате хирург достигает быстрейшего заживления и уменьшения болевого синдрома. Этому способствует использования электро- или радиочастотного ножа, современной диатермии. Можно минимизировать послеоперационную травму и за счет наложения тонкого шва с помощью викриловой нити № 4, а не кетгута, как делали раньше.

Развитие получают и новые методы (операция Лонго, ТНD), но из-за дороговизны обеспечения операции немногие клиники имеют в этом большой опыт.

Какая методика лучше?

Если сравнивать разные методики, то среди них всегда выбирается наиболее рациональная, а главное безопасная и безболезненная. И если в арсенале поликлиники есть аппарат для проведения геморолиза, то преимущество следует отдать именно ему. Но всех же нельзя пролечить данным методом. Потому все существующие методики сегодня можно и нужно применять. Но расширение показаний к операции (повторюсь, когда в нашей стране оперируют 75% случаев, а за рубежом только 17-21%) – это уже вчерашний день.

Но что может предложить среднестатистический проктолог поликлиники? Только осмотр, мази и пилюли... У него нет возможностей, а так быть не должно.

Проктолог, который работает в поликлинике, должен уметь не только провести качественное обследование проктологического больного и назначить консервативное лечение, но и обязан владеть методиками малоинвазивного лечения распространенных проктологических заболеваний. Для этого главное – оборудование проктологического кабинета. В современных условиях это: достаточное количество ректороманоскопов, осветитель, аноскоп, лигатор, аппарат для проведения геморолиза, удобное кресло для больного, аппарат диатермии, петля для удаления полипов, инструменты для взятия биопсийного материала.

Когда все это будет в арсенале проктолога поликлиники, количество проктологических больных в стационарах уменьшится.

Короткие выводы

Когда за счет своих возможностей поликлиника приближается к стационару - это очень хорошо. Но когда стационар начинает опускаться до уровня поликлиники (то есть брать на лечение пациентов, которых можно пролечить амбулаторно) - это плохо.

В лечении геморроя – наиболее распространенного проктологического заболевания – сегодня существует два задания. Первое: обеспечить его лечение с максимальным комфортом, с минимальным травмированием и без осложнений. Второе: даже если дело дойдет до операции – её нужно стремиться провести при минимальной боли и травмировании. Возможностей для решения и первого, и второго заданий сегодня – предостаточно.

УНИАН в Google News