Как возникают опухоли щитовидной железы

Десятилетняя выживаемость в зависимости от стадии рака щитовидной железы после адекватного проведенного лечения составляет от 95% до 70%...

В рамках информационной кампании «Рак излечим», начатой Благотворительным фондом Рината Ахметова «Развитие Украины», УНИАН продолжает публиковать серию материалов ведущих онкологов Украины.

Впервые упоминания о заболеваниях щитовидной железы встречаются в литературе  китайских врачевателей во II тысячелетии до н.э.. Внешний вид щитовидной железы описан в начале XV века К.Галеном. Анатомия щитовидной железы описана А.Везалием в 1543г., а название tyros (щит) предложенное в 1656г. T.Varton –сохранилось до настоящего времени.  В XIX веке впервые предложена и доказана теория о гормональной функции щитовидной железы и о том, что ее секрет, попадая в кровь оказывает воздействие на весь организм.  В 1840г. K.Basedov описал клинические проявления тиреотоксикоза, связанные с повышенной функцией щитовидной железы. В 1880 г. Borneville описал отсутствие щитовидной железы, а состояние возникающее при этом - микседемой.

Закладка щитовидной железы происходит у человека на 2-4 неделе внутриутробного развития. Во второй половине беременности щитовидная железа плода уже способна функционировать.

Щитовидная железа – это самый крупный орган внутренней секреции в организме человека. Она расположена на передней поверхности шеи на уровне щитовидного хряща, частично прилегает к глотке и пищеводу и состоит из правой и левой долей, а так же перешейка (иногда так же встречается пирамидная доля которая отходит либо от перешейка либо от одной из долей). Снаружи щитовидная железа окружена четвертой фасцией шеи, а так же мышцами шеи, с двух сторон от нее проходит сосудисто – нервный пучек включающий в себя общую сонную артерию, яремную вену, блуждающий нерв.

Кровоснабжается щитовидная железа верхними и нижними щитовидными артериями справа и слева, иногда встречается непарная артерия. Скорость объемного кровотока в щитовидной железе самая высокая во всем организме и составляет около 4-6 мл/мин/г в норме, при тиреоидите она может достигать 1 л в мин.

Масса щитовидной железы взрослого человека составляет около 15-30 г и зависит от множества факторов, в том числе и от содержания йода в пище.

Щитовидная железа имеет дольчатую структуру, состоящую из фолликулов в которых содержится коллоид. Между фолликулами расположены кровеносные сосуды контактирующие с ними при помощи которых происходит перенос производимых гормонов в кровеносное русло.

Потребление йода в сутки для нормального функционирования щитовидной железы составляет 110-140 мкг. Щитовидная железа производит йодсодержащие гормоны участвующие практически во всех видах основного обмена – трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), а так же не содержащий йод – кальцитонин (регулирует обмен кальция и фосфора).

Производство и выделение гормонов щитовидной железы регулируется гипоталамо – гипофизарной системой (части головного мозга ответственные за деятельность желез внутренней секреции) путем выработки тиреотропин-релизинг гормона (ТРГ), который стимулирует выработку гипофизом тиреотропного гормона (ТТГ). Количество выделяемых ТРГ и ТТГ зависит от уровня тиреоидных гормонов в крови и между ними существует обратная связь. Если эта нейро – эндокринная связь нарушается возникает место для развития большинства патологических состояний в щитовидной железе. Наиболее неприятным и опасным из них является рак щитовидной железы.

Почти во всех странах мира отмечается увеличение частоты заболеваемости  раком щитовидной железы. Причина его возникновения точно не установлена, однако определенная роль в его возникновении отводится недостаточности йода, воздействию ионизирующей радиации, отягощенной наследственности. Так же  рак щитовидной железы может развиваться на фоне предшествующих так называемых пролиферативных заболеваний в самой щитовидной железе: аденома, узловой зоб, кисты.

Заболеваемость раком щитовидной железы в нашей стране имеет тенденцию к росту. По данным Министерства здравоохранения Украины отмечается увеличение количества заболевших раком щитовидной железы в первую очередь среди пострадавших от аварии на Чернобыльской атомной электростанции, а так же жителей экологически не благополучных регионов. Одной из причин повышения заболеваемости является первичное повреждение ДНК радиацией с последующим злокачественным ростом тканей, а так же снижение вследствие облучения функциональной активности щитовидной железы и как следствие возникновение дефицита гормонов щитовидной железы. Компенсировать нехватку гормонов щитовидной организм пытается повышенным синтезом ТТГ, что в свою очередь приводит к  разрастанию ткани щитовидной железы и возможным ее злокачественным перерождением.

Так, в начале 80-х годов, до Чернобыльской аварии заболеваемость раком щитовидной железы  в Украине составляла 1,0-1,5 случая на 100000 населения,а в 2007году составляла уже 5,2  на 100 тыс. населения. Особенно высокий уровень заболеваемости остается в Киевской области и составляет 11,8 на 100 тыс. населения.

В Донецкой области в 2007г. заболеваемость раком щитовидной железы  составила 4,6 на 100 тыс. населения. Из них мужчины составили 1,5 на 100 тыс. населения, а женщины 7,2 на 100 тыс. населения.

Клинические проявления рака щитовидной железы довольно не специфичны. Очень часто рак щитовидной железы представляет собой одиночный безболезненный узел, который расценивается как аденома или узловой зоб, реже в начале заболевания имеется диффузное увеличение щитовидной железы. Такой «узловой зоб» склонен к быстрому росту приобретая более плотную консистенцию и вызывая дискомфорт в области шеи, который больные часто характеризуют как «комок в горле" при глотании.  При обследовании иногда выявляется увеличение лимфатических узлов в шейно – надключичной области, свидетельствующих о распостраненном течении опухолевого процесса. Функциональное состояние щитовидной железы, как правило, остается в пределах нормы и лишь при значительных размерах опухоли может развиваться явление снижения функции, реже – повышение. В других случаях первые клинические признаки рака щитовидной железы являются следствием его метастазирования в легкие, кости или реже в головной мозг и надпочечники. Опухоль щитовидной железы может достигать больших размеров, прорастая капсулу железы и фиксируя трахею, сдавливая пищевод, что может привести к нарушению глотания, одышке, осиплости и огрубению голоса. Щитовидная железа при этом становится малоподвижной - иммобильной.

Наиболее часто встречается папиллярный рак (50-75%). Чаще всего возникает в возрасте 30-40 лет. Женщины болеют почти в 3,5 раза чаще.  Отмечаться сравнительно “благоприятное” течение на протяжении нескольких лет.  Почти в 30% случаев при папиллярном раке имеются метастазы, чаще (75-80%) внутрищитовидной железы (противоположная доля, перешеек железы) и около 10% – в регионарные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы встречаются еще реже (5-7%), чаще всего в легкие. Метастазы папиллярного рака способны захватывать и накапливать радиоактивный йод, что активно используется для лечения этого заболевания. У детей папиллярный рак протекает более агрессивно по сравнению со взрослыми, чаще имеют место метастазы как в шейные лимфатические узлы, так и в легкие. Тем не менее прогноз у детей и лиц в возрасте до 40 лет более благоприятный, чем у больных старше 45 лет. Отмечено, что нередко папиллярный рак щитовидной железы возникает на фоне длительно существующего диффузно токсического зоба.

Фолликулярный рак встречается реже в 10% случаев. Наиболее часто болеют  взрослые, чаще в возрасте 50-60 лет. Он характеризуется медленным ростом. При обследовании выявляется как одиночный узел диаметром около 3-4см, который трудно отличить от фолликулярной аденомы. Течение фолликулярного рака более агрессивное, чем папиллярного, и часто он дает метастазы в лимфатические узлы шеи и реже – отдаленные метастазы в кости, легкие и другие органы. Метастазы фолликулярного рака способны также захватывать йод, что используется как в диагностике, так и в лечении их радиоактивным йодом.

Медуллярный рак встречается еще реже (3-10% случаев). Заподозрить наличие медуллярного рака щитовидной железы можно в случае снижение уровня кальция в крови – гипокальциемия  вследствие высокой секреции одного из гормонов щитовидной - кальцитонина. Иногда такие опухоли производят нехарактерные для щитовидной железы гормоны (адренокортикотропный гормон, серотонин, простагландины), что может сопровождаться стертой клинической картиной синдрома Иценко-Кушинга: прибавка в весе, “приливы”, гиперемия лица, диарея. Правильной диагностике опухоли помогает определение уровня кальцитонина в сыворотке крови.  Медуллярный рак по своему течению более агрессивен по сравнению с папиллярным и фолликулярным раком, дает метастазы в близлежащие лимфатические узлы и может распространяться на трахею и мышцы. Сравнительно реже имеют место метастазы в легкие и различные внутренние органы.

Анапластический рак (недифференцированный рак) наиболее злокачественно протекающая опухоль щитовидной железы с прорастанием органов шеи, средостения и быстрой гибелью больных (средняя продолжительность жизни 3-6 мес.) Нередко возникновению данного вида опухоли предшествует узловой зоб, который наблюдался в течение многих лет. Заболевание развивается у лиц пожилого возраста, когда щитовидная железа начинает быстро увеличиваться, приводя к явлениям нарушения функции органов средостения (удушье, затруднение при глотании, дисфония).

Реже встречаются метастазы злокачественной опухоли в щитовидную железу. К таким опухолям относятся меланома, рак молочной железы, желудка, легких, поджелудочной железы, кишечника, а также лимфомы. Последние относятся к быстрорастущим опухолям.

Лимфома – диффузная злокачественная опухоль, которая развивается из лимфоидной ткани на фоне предшествующего аутоиммунного тиреоидита (воспаление щитовидной железы вызванное нарушениями иммунной системы). Заболевание встречается, как правило, у взрослых, щитовидная железа быстро увеличивается в размерах, часто болезненная, быстро вовлекаются в процесс лимфатические узлы и развиваются симпомы сдавления средостения.

Диагностика опухолей щитовидной железы с одной стороны не представляет особых трудностей так как щитовидная железа является органом наружной локализации. С другой стороны бывает достаточно трудно установить является ли опухоль злокачественной или доброкачественной особенно когда речь идет об одиночных узловых образованиях небольших размеров без нарушения функции щитовидной железы. В подобной ситуации необходимо выполнение тонкоигольной биопсии щитовидной железы под контролем УЗИ с обязательным цитологическим исследовнием. Данная процедура является достаточно безопасной для пациента и информативной для врача, поскольку о диагнозе можно судить имея в распоряжении данные клеточного строения опухоли, что крайне важно для выработки правильной тактики дальнейшего лечения. Одним из признаков наличия опухоли щитовидной железы в том числе и рака является повышенный уровень тиреоглобулина в крови (так называемый онкомаркер). Повышение этого онкомаркера всегда должно настораживать и являться причиной более углубленного обследования. Важное значение имеет определение функциональной активности щитовидной железы, а так же определение уровня ТТГ на всех этапах диагностики и лечения. 

Как известно, радикальное лечение рака щитовидной железы возможно только хирургическим путем. При раке щитовидной железы объем хирургического вмешательства зависит от распостраненности опухолевого процесса. В зависимости от размеров и локализации опухоли производится  тиреоидэктомия (удаление все щитовидной железы) или гемитиреоидэктомия - удаление одной из долей с  перешейком и  частью противоположной доли железы. При наличии увеличенных лимфатических узлов на шее производится фасциально – футлярная лимфаденэктомия на стороне поражения (удаление лимфатических узлов и вовлеченных в процесс окружающих тканей).

После полного хирургического удаления щитовидной железы при дифференцированных формах рака (папиллярный, фолликулярный)  через 2-3 недели показано проведение терапии радиоактивным йодом. Данное лечение направлено на уничтожениие микрометастазов рака щитовидной железы. При наличии подтвержденных метастазов радиойодтерапию нужно повторять каждые 2-3 мес до их исчезновения.

Терапия направленная на подавление функции оставшейся ткани щитовидной железы и метастазов проводится искусственно синтезированным тироксином в максимально переносимых дозах для снижения выработки гипофизом тиреотропного гормона, что снижает риск прогрессирования рака.

Лучевая терапия применяется при неоперабельных формах рака щитовидной железы, анапластическом раке и злокачественных лимфомах.

Дифференцированные формы рака щитовидной железы практически не поддаются химиотерапии. Химиотерапия применяется для лечения лимфом, недифернцированного и медулярного рака щитовидной железы.

Прогноз исхода в лечении рака щитовидной железы во многом зависит от стадии заболеваня на момент постановки диагноза. Наилучшие результаты лечения достигаются у пациентов с I – II стадиями заболевания когда опухоль локализована в щитовидной железе и не выходит за ее пределы и бывает достаточно только хирургического удаления щитовидной железы. Из вышесказанного следует, что для достижения наилучших результатов лечения необходимо как можно ранняя диагностика. При наличие отягощенного семейного анамнеза (болезни щитовидной железы у родственников) и появление увеличения щитовидной железы, признаков сдавления органов шеи необходимо незамедлительно обратится к врачу, обследовать щитовидную железу  правильно и своевременно установить диагноз, что даст возможность назначить адекватное лечение и получить хорошие результаты.

10 – летняя выживаемость в зависимости от стадии рака щитовидной железы после адекватного проведенного лечения составляет от 95% до 70%. Правильно поставить диагноз и в соответствии с эти, провести необходимое лечение можно в условиях Донецкого областного противоопухолевого центра. 

Юрий Остапенко,

хирург- онколог,

заведующий хирургическим отделением Донецкого областного противоопухолевого центра.

УНИАН в Google News